Ungefähr 5-10% aller bösartigen Tumoren neigen dazu, Tumorzellen abzusondern, die sich in anderen Regionen des Körpers ansiedeln und dort Metastasen bilden. Insbesondere sind unter anderem die Leber, Lungen, Knochen, Nebennieren und das Gehirn betroffen. Das Auftreten von Metastasen ist ein Zeichen dafür, dass sich der Patient in einem fortgeschrittenen Stadium der Tumorerkrankung befindet.
Von allen Hirntumoren sind etwa 30 bis 40% Hirnmetastasen.
Bösartige Tumoren neigen in unterschiedlichem Maße zur Ausbildung von Metastasen. Vom Ort des ursprünglichem Tumors gelangen einzelne Tumorzellen über den Lymph- oder Blutweg an einen vom Primärtumor entfernten Ort. Dort siedeln sie sich an und bilden Tochter-Geschwülste (Metastasen).
Auch über den Liquor (Gehirn- oder Rückenmarkflüssigkeit) können sich Tumorzellen verbreiten und sich auf den Hirnhäuten entweder im Gehirn selbst oder im Spinalkanal (Rückenmarkkanal) festsetzen. Eine solche meningeale (die Hirnhaut befallene) Aussaat ist prognostisch besonders ungünstig.
Die Symptome von Hirnmetastasen sind außerordentlich vielfältig und hängen von zahlreichen Faktoren ab. Dazu gehören die Zahl und Lage der Metastasen, die Größe des sie umgebenden Ödems, die Geschwindigkeit des Wachstums und vieles mehr.
Abhängig vom Stadium der Erkrankung können schwere oder aber auch überhaupt keine Krankheitssymptome auftreten. Ist bereits eine Tumorerkrankung bekannt, sind plötzliche lokale neurologische Symptome oder ein zerebraler (das Gehirn betreffender) Krampfanfall sehr verdächtig für das Vorliegen von Hirnmetastasen. Durch das Auftreten von Hirnmetastasen ist eine Tumorerkrankung in ein weit fortgeschrittenes Stadium eingetreten.
Für die Diagnostik haben die radiologischen Schnittbildverfahren die größte Bedeutung. Sowohl CT als auch MRT sollten aber bei dem Verdacht auf Hirnmetastasen immer sowohl mit als auch ohne Kontrastmittel angefertigt werden. Aus Gründen der Verfügbarkeit wird meist zuerst ein CT durchgeführt. Es gibt allerdings keine absolut sicheren bildmorphologischen Kriterien, um eine Metastase im CT oder MRT sicher zu diagnostizieren. Bemerkenswert ist, dass immerhin 30-40 % der Raumforderungen im Gehirn sich im Laufe der Untersuchungen als Metastasen entpuppen.
War eine Tumorerkrankung bislang nicht bekannt, muss im Zweifelsfalle eine Gewebeprobe zur histologischen Untersuchung gewonnen werden. Diese Probengewinnung kann sowohl im Rahmen einer offenen Operation oder durch ein Bohrloch stereotaktisch durchgeführt werden. Trotz intensiver Tumorsuche wird der Primärtumor nur bei 20% der Patienten gefunden. Weit an erster Stelle (68%) kommen Adenokarzinome der Lunge gefolgt von gastrointestinalen Tumoren (9%) als primäre Herde in Betracht.
Im CT erkennt man hypodense (weniger dichte), meist rundliche Raumforderungen, die oft einen Ödemhof besitzen. Abhängig von Lage und Größe der Hirnmetastasen kommt es zu einer durch das verdrängende Wachstum bedingten Asymmetrie des Hirngewebes oder sogar zu einer prognostisch ungünstigen Verlagerung der Mittellinie. Manche Metastasen können einbluten und dadurch die raumfordernde Wirkung verschlimmern. Im CT erscheinen frische Einblutungen hell. Nach der Kontrastmittelgabe können Metastasen meist noch besser erkannt werden. Wegen der begrenzten Auflösung des CT können sehr kleine Metastasen der Diagnose entgehen. Bei auffälligen Beschwerden des Patienten sollte dann eine MRT-Untersuchung angeschlossen werden. So gelingt es, manchmal noch sehr kleine Metastasen zu entdecken.
Die MRT Untersuchung hat mit Ausnahme der Suche nach einer Einblutung gegenüber dem CT den Vorteil der größeren Empfindlichkeit. Dies betrifft besonders auch den Nachweis sehr kleiner Metastasen. Diese stellen sich einerseits durch ihr Ödem und andererseits durch die Kontrast-Mittelaufnahme im Bild dar.
Neben der primären Diagnostik werden im Verlauf der Erkrankung häufig weitere Schnittbild-Untersuchungen zur Kontrolle des Erkrankungs-Verlaufs während und nach der Therapie notwendig.
Eine zerebrale Angiographie (Darstellung der Blutversorgung im Gehirn durch Kontrastmittel) ist dagegen seltener notwendig. Sofern sie angewendet wird, dient sie in der Regel zur Planung einer Metastasenoperation und der Dokumentation der Gefäßversorgung des Tumors.
Die Therapie von Hirnmetastasen erfordert die Zusammenarbeit verschiedener Disziplinen wie Neurologen, Neurochirurgen, Onkologen, Radiologen und Strahlentherapeuten. Die Planung der Behandlung wird deshalb in den meisten Zentren im Rahmen einer Tumorkonferenz gemeinsam festgelegt.
Werden Metastasen im Gehirn zuerst diagnostiziert, so wird eine Suche nach dem Sitz des Primärtumors und eine "Bestandsaufnahme" der Tumorausbreitung im Körper notwendig (Staging). Bevor die Therapie geplant wird, sollte zudem eine histologische (pathologische) Diagnose gestellt worden sein.
Ursache der Krankheitssymptome ist häufig ein mehr oder weniger ausgedehntes Ödem um die Metastasen. Als erste Maßnahme werden zunächst intravenös stark wirksame Kortikoide verabreicht. Sie mildern die Symptome rasch durch ihre abschwellende Wirkung. Allerdings bleibt die Wirkung nicht langfristig erhalten und muss durch weitere Maßnahmen ergänzt werden.
Einzelmetastasen, können chirurgisch entfernt werden. Ein solcher Eingriff ist allerdings nur dann sinnvoll, wenn sich die Grunderkrankung in einem durch andere medizinischen Maßnahmen noch kontrollierbaren Stadium befindet. Auch bei Metastasen der über eine längere Zeit rezidivfreien Primärtumoren ist ein chirurgisches Vorgehen angebracht.
Bei den häufiger anzutreffenden multiplen (vielen) Metastasen dagegen ist eine Operation meist nicht sinnvoll. Davon ausgenommen sind Erkrankungen, bei denen durch eine Therapie des Primärtumors eine längere Überlebensspanne oder eine Heilung zu erwarten ist. Bei jeder operativen Therapie muss sorgfältig der Nutzen gegenüber einem möglichen Risiko abgewogen werden. Auch der Einfluss jeder tiefer gehenden Maßnahme auf die Lebensqualität sollte in diese Überlegungen mit einbezogen werden.
Als palliative, also helfende aber nicht heilende Maßnahme, wird oft eine Bestrahlung durchgeführt. Ihre Wirkung erstreckt sich aber nicht nur auf primär strahlensensible Tumormetastasen. Sie hat auch eine bessernde Wirkung auf das häufig anzutreffende begleitende Ödem. Langfristig ist sie der alleinigen Kortisontherapie überlegen. Die Kortisontherapie muss allerdings mindestens während der Dauer der Bestrahlung fortgesetzt werden, weil sie deren Verträglichkeit entscheidend verbessert. Die Bestrahlung wird mit einem Linearbeschleuniger über Gegenfelder durchgeführt. Die Dosis bei der Bestrahlung des gesamten Gehirns beträgt 30-40 Gy und wird während 3-4 Wochen Dauer in kleinen Einzeldosen von 1,8 bis 2,2 Gy verabreicht (Fraktionierung). Solitäre Herde können zusätzlich kleinvolumig, fraktioniert mit 10-15 Gy bestrahlt werden. Der Grad der Fraktionierung hat, Studien zu Folge, auf das Behandlungsergebnis keinen Einfluss. Es muss daher im Hinblick auf die schlechte Prognose ein Kompromiss zwischen kurzer Behandlungsdauer und besser verträglicherer starker Fraktionierung gefunden werden.
In einigen Fällen ist auch eine Chemotherapie alleine oder im Verbund mit einer Bestrahlung wirksam. Vor einer chirurgischen Therapie muss die Möglichkeit einer solchen Systemtherapie geprüft werden.
Knochenmetastasen bilden sich häufig aus Tumoren der Lunge heraus. Sie entstehen aus Tumorzellen, die meist über den Blutkreislauf im Körper gestreut werden und sich dann im Knochenmark ansiedeln. Erst durch das Wachstum im Knochenmark wird auch die umgebende Knochensubstanz angegriffen. Dies geschieht einerseits durch Druckschädigung; andererseits geben die Tumorzellen Substanzen ab, die im Tumorbereich das natürliche Gleichgewicht zwischen Knochenauf- und Abbau verändern und so die Knochensubstanz zerstören. Oft lösen die Metastasen einen Knochenabbau aus, doch es gibt auch knochenaufbauende Metastasen.
Knochenmetastasen verursachen bei den betroffenen Patienten oft erhebliche Beschwerden. Durch das Metastasenwachstum wird die Knochenhaut gedehnt. Außerdem werden häufig schmerzauslösende Substanzen ausgeschüttet. Durch die Zerstörung der Knochensubstanz (Osteolyse) treten oft ohne stärkere Krafteinwirkung kleinste und größere Frakturen auf. Bei einem Befall der Wirbelsäule besteht die Gefahr, dass durch den Zusammenbruch von Wirbelkörpern Nerven oder das Rückenmark selbst gequetscht werden, was zu Lähmungserscheinungen sowie Empfindungsstörungen führen kann.
Beim Abbau der Knochensubstanz können größere Mengen Kalzium freiwerden. Eine über längere Zeit erhöhte Kalziummenge im Blut (Hyperkalzämie) kann Kalkablagerungen in verschiedenen Organen hervorrufen, unter anderem in der Niere oder der Hornhaut des Auges. Die Wirkung des Kalziums kann zu Herzrhythmusstörungen, zu Bauchspeicheldrüsenentzündungen und anderen Störungen im Verdauungstrakt führen. Psychosen und Komazustände können auftreten. Aus diesen Gründen muss ein erhöhter Blutkalziumspiegel immer behandelt werden. Dazu stehen wirksame Medikamente zur Verfügung.
Einzelne Knochenmetastasen treten eher selten auf. Metastasenherde können mit einer räumlich begrenzten Bestrahlung behandelt werden. Wenn mehrere Knochen von zahlreichen Metastasen befallen sind, wird eine Behandlung des gesamten Knochengerüstes erforderlich. Hier ist eine Behandlung mit einer Chemo- oder Hormontherapie wirksam, oder eine Behandlung mit über den Blutweg verabreichten radioaktiven Substanzen. Eine Hormontherapie hat sich bei den Metastasen des Lungenkarzinoms nicht bewährt.
Knochenmetastasen verringern oft die Stabilität von Armen, Beinen oder der Wirbelsäule. In diesen Fällen oder wenn schon eine Fraktur aufgetreten ist, kann eine Operation zur Stabilisierung der befallenen Region helfen. Es werden häufig verstärkende Metallteile oder auch Gelenkprothesen zur Stabilisierung verwendet.
Die Knochenschmerzen können mit einer symptomatischen Schmerztherapie behandelt werden. Dabei wird jedoch das Tumorwachstum nicht beeinflusst. Schmerzmedikamente können die Ausschüttung schmerzauslösender Stoffe blockieren oder die Schmerzfortleitung und Wahrnehmung von Schmerzen vermindern.
Um den unterschiedlichen Folgen der Knochenmetastasierung begegnen zu können, sind oft mehrere Maßnahmen und Medikamente gleichzeitig nötig. Seit einigen Jahren steht eine Gruppe von Medikamenten zur Verfügung, die Wirkungen in allen drei Bereichen zeigt. Es handelt sich um Diphosphonate oder auch Bisphosphonate (Abkömmlinge von phosphorhaltigen Säure).
Anfang der achtziger Jahre wurden mehrere Variationen dieser Medikamente entwickelt, die zunächst bei der Behandlung des akut erhöhten Blutkalziumspiegels angewendet wurden.
Sie binden oberflächlich an die Mineralsubstanz des Knochens (Kalziumphosphat). Die von den Metastasen angeregten knochenabbauenden Zellen (Osteoklasten) werden dadurch in ihrer Aktivität gehemmt und die Knochenauflösung gebremst. Gleichzeitig wird der erhöhte Blutkalziumspiegel gesenkt, und die Ablagerungen von Kalziumphosphat in Weichteilen, Nieren und Arterien vermindert. In klinischen Studien zeigte sich auch, dass unter der Therapie mit Diphosphonaten auch die Knochenschmerzen nachlassen.
Unter Lebermetastasen versteht man Absiedelungen von Krebszellen, die aus anderen Tumoren - wie z.B. dem Lungenkrebs - über Blut- oder Lymphgefäße in die Leber gelangen und sich dort weiter vermehren. Diese Metastasen führen in der Regel erst spät zu Beschwerden. Die Diagnose erfolgt mittels bildgebender Verfahren, also Ultraschall, Computer- oder Kernspintomographie. Die Behandlung und die Prognose sind abhängig von der Anzahl und Größe der Metastasen und auch von der Art und der Ausbreitung des Primärtumors sowie vom Allgemeinzustand des Patienten.
Die sekundären Lebertumoren (Lebermetastasen) entstehen aus in der Leber angesiedelten entarteten Zellen anderen Ursprungs. Diese entarteten Zellen, die nicht primär in der Leber entstanden sind, werden als Metastasen bzw. Tochtergeschwülste bezeichnet. Ein wichtiges Charakteristikum für die Bösartigkeit des Muttertumors ist seine Fähigkeit, derartige Tochtergeschwülste zu bilden.
Etwa ein Drittel aller bösartigen Tumoren haben Lebermetastasen zur Folge.
Tumoren, bei denen sie besonders häufig entstehen sind u.a.:
Die Frühsymptome sind nicht spezifisch. Symptome sind: Gewichtsabnahme, Appetitlosigkeit, Nachtschweiß und Übelkeit. Hinweise auf eine Lebererkrankung kann Druckschmerz im linken und mittleren Oberbauch und eine Gelbsucht, oder seltener, Durchfall sein.
Bei vielen Krebserkrankungen gibt es erst im fortgeschrittenen Stadium die ersten typischen Beschwerden. Deshalb wird eine Diagnose oft erst relativ spät gestellt werden können. In diesem fortgeschrittenen Stadium können sich schon Metastasen gebildet haben. In diesen Fällen sind die Chancen einer Heilung gering. Bei einem Verdacht auf Leberveränderungen lässt sich die Diagnose Lebermetastasen durch eine Ultraschall-Untersuchung, eine Computertomographie oder Kernspintomographie der Leber stellen. Wenn ein Primärtumor bereits bekannt ist, kann auf die histologische Untersuchung des befallenen Gewebes der Leber verzichtet werden. Ansonsten muss festgestellt werden, ob es sich bei dem Tumor um einen Leberkrebs handelt. Bei Verdacht auf Lebermetastasen müssen umfangreiche Diagnostikmaßnahmen durchgeführt werden, um den Primärtumor zu finden. Eine Darmspiegelung ist besonders wichtig, weil Darmkrebs die häufigste Ursache von Lebermetastasen ist. Oft muss eine Gewebeprobe aus dem verdächtigen Leberherd zur histologischen Untersuchung entnommen werden, um die Ursache abzuklären. Dadurch kann meist die Herkunft der Metastasen festgestellt werden.
Die Behandlung der Lebermetastasen hängt sehr von der Art des Primärtumors ab. Bei guten Bedingungen des lokalen individuellen Krankheitsbildes besteht die Möglichkeit der operativen Leberteilentfernung mit günstigen Ergebnissen. Andere Behandlungsmethoden, wie die regionale intraarterielle Leberperfusion mit Zytostatika (Krebsmedikamenten), einer Alkoholinjektion, sowie die interne oder externe Bestrahlung mit ionisierender Strahlung in der Strahlentherapie sind der chirurgischen Therapie als Erstmaßnahme jedoch unterlegen. Eine weitere Behandlungsmethode stellt eine Lasertherapie dar. Hier führt man über die Leistenader einen oder mehrere Laserdrähte in die Lebermetastase ein, wobei man durch die gebündelte Hitzeeinwirkung des Lasers die Metastase "verbrennt". Diese Methode wird bei bestimmten Patienten als Alternative zur chirurgischen Behandlung angewandt. Bei Schmerzen durch Einwachsen des Tumors in die Leberkapsel wirkt die Bestrahlung mit ionisierender Strahlung schmerzlindernd.